- Các biểu hiện của giang mai
Biểu hiện bệnh giang mai rất đa dạng tùy theo từng giai đoạn của bệnh.
- Giang mai thời kì I
Các thương tổn thường xuất hiện sau khoảng 3-4 tuần bị lây.
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là săng đơn độc:
– Là một vết trợt nông, hình tròn hay bầu dục, không có gờ nổi cao, màu đỏ thịt tươi và có nền cứng (vì vậy gọi là “săng cứng”).
– Vị trí của săng: Thường gặp nhất là niêm mạc sinh dục. Ở nữ giới hay gặp ở môi lớn, môi bé, mép âm hộ. Ở nam giới hay gặp ở qui đầu, miệng sáo, bìu, dương vật… Ngoài ra, săng có thể gặp ở miệng, môi, lưỡi,…
– Hạch: Hạch vùng bẹn sưng to, thành chùm, trong đó có một hạch to nhất gọi là “hạch chúa”.
Săng có thể hết trong vòng 3-10 tuần dù có hoặc không điều trị. Nếu không được chẩn đoán và điều trị trong thời kì này, sau 4-8 tuần từ khi xuất hiện tổn thương ban đầu, bệnh sẽ tiến triển sang giang mai thời kì II.
- Giang mai thời kì II
Thời kì này có các biểu hiện sau:
– Đào ban: Các dát đỏ hồng rải rác ở thân mình, có thể giống với các tổn thương ban/dát đỏ ở các bệnh lí khác. Nhưng tổn thương trong giang mai đặc trưng ở vị trí lòng bàn tay, bàn chân, tổn thương đối xứng hai bên và không ngứa. Tổn thương cũng có thể rất kín đáo, dễ bị bỏ qua trên lâm sàng.
+ Mảng niêm mạc: các vết trợt màu trắng, hay gặp ở niêm mạc miệng, lưỡi, sinh dục.
– Sẩn giang mai với nhiều hình thái đa dạng: Sẩn màu đỏ hồng, hình bán cầu, thâm nhiễm và có thể có viền vảy xung quanh. Sẩn giang mai dạng vảy nến, dạng trứng cá, sẩn hoạt tử… Sẩn sùi giang mai thường xuất hiện ở các vị trí nóng, ẩm như hậu môn, âm hộ. Đây là các tổn thương trợt nông màu trắng/xám, nổi gồ cao, là kết quả của sự lây lan xoắn khuẩn giang mai từ tổn thương tiên phát.
– Có thể đi kèm các triệu chứng không đặc hiệu khác như mệt, sốt, nổi hạch vùng, rụng tóc kiểu “rừng thưa”, đau đầu.
Triệu chứng của giang mai thời kỳ II có thể tự mất đi dù không điều trị gì. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển sang giang mai kín. Người bệnh trong thời kỳ giang mai II có nguy cơ cao lây nhiễm cho người khác.
- Giang mai thời kì III
Thời kỳ này bệnh ảnh hưởng đến bất kì cơ quan nào trong cơ thể, thường vào năm thứ 3 của bệnh nhưng cũng có thể xảy ra sau hàng chục năm mắc bệnh với các biểu hiện lâm sàng sau đây:
– “Gôm” giang mai là thương tổn đặc trưng nhất thời kì III. Gôm là thương tổn chắc ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: ban đầu là những cục dưới da, các cục này dần to ra, mềm, vỡ chảy dịch dính giống như nhựa cao su tạo thành vết loét; vết loét dần lên da non rồi thành sẹo. Gôm có thể nhiều hoặc ít và có thể khu trú ở bất kỳ chỗ nào. Vị trí thường gặp là mặt, da đầu, mông, đùi, mặt ngoài phần trên cẳng chân… Ở niêm mạc, vị trí thường gặp là miệng, môi, vòm miệng, lưỡi, mũi, hầu…, ngoài ra có thể có gôm trong não.
– Thương tổn tim mạch (giang mai tim mạch): Viêm động mạch chủ, phình động mạch chủ, hở van động mạch chủ, hẹp động mạch vành, một số trường hợp có thể có viêm cơ tim.
– Thương tổn thần kinh gây bại liệt (giang mai thần kinh) có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh, thậm chí trong vài tháng đầu. Các triệu chứng thần kinh sớm bao gồm: thay đổi trạng thái tâm thần cấp tính, viêm màng não, đột quỵ, rối loạn chức năng dây thần kinh sọ, bất thường về thính giác, mắt và thị giác. Giang mai thần kinh muộn có thể xảy ra 10-30 năm hoặc lâu hơn kể từ thời điểm mắc bệnh và đặc trưng bởi tổn thương các rễ thần kinh sau của cột sống và liệt nhẹ toàn thể.
- Giang mai kín
Giữa thời kỳ thứ nhất đến thời kỳ thứ hai, giữa thời kỳ thứ hai đến thời kỳ thứ ba, bệnh có thể không có triệu chứng lâm sàng. Đó là giang mai kín và được phát hiện chỉ nhờ xét nghiệm huyết thanh.
- Các xét nghiệm chẩn đoán
Có thể chia các phương pháp chẩn đoán giang mai làm 3 nhóm chính:
– Gián tiếp: Bệnh phẩm là huyết thanh, có thể huyết tương (các xét nghiệm miễn dịch).
– Trực tiếp: Bệnh phẩm là dịch tiết từ tổn thương (gồm soi trên kính hiển vi nền đen, kháng thể huỳnh quang trực tiếp và khuyếch đại axit nucleic).
– Test nhanh: Bệnh phẩm là huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần.
2.3.1. Phương pháp gián tiếp:
– Bệnh phẩm chủ yếu là huyết thanh. Một số xét nghiệm không đặc hiệu có thể dùng huyết tương. Ngoài ra, bệnh phẩm dịch não tủy được dùng để chẩn đoán giang mai bẩm sinh, giang mai III và khi có triệu chứng thần kinh.
– Có 2 loại xét nghiệm phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai: Không đặc hiệu và đặc hiệu.
+ Sau khi điều trị đúng, các xét nghiệm đặc hiệu phần lớn vẫn dương tính kéo dài suốt đời, xét nghiệm không đặc hiệu hiệu giá sẽ giảm dần và có thể âm tính theo thời gian tùy thuộc từng bệnh nhân.
+ Xét nghiệm không đặc hiệu định tính được sử dụng phối hợp với xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán giang mai.
+ Xét nghiệm không đặc hiệu định lượng được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị dựa vào sự thay đổi của hiệu giá kháng thể. Nếu điều trị hiệu quả, hiệu giá kháng thể sẽ giảm. Nếu bệnh không đáp ứng tốt với điều trị, hiệu giá kháng thể sẽ tăng.
- a) Xét nghiệm không đặc hiệu
– Các xét nghiệm không đặc hiệu phổ biến và hay được sử dụng nhất là RPR (rapid plasma reagin card test) và VDRL (venereal disease research laboratory).
– Các xét nghiệm này phát hiện kháng thể IgM hoặc IgG kháng lipid không đặc hiệu. Những kháng thể này cũng có thể được phát hiện ở một số bệnh khác như sốt vi rút, một số bệnh tự miễn, vì vậy có thể cho kết quả dương tính giả và không đặc hiệu cho bệnh giang mai.
– Có thể có kết quả âm tính giả trong vòng 4 tuần đầu sau khi xuất hiện tổn thương sơ phát và trong giang mai muộn.
– Trong giang mai thời kỳ I và II, phản ứng không đặc hiệu có thể âm tính giả do hiện tượng trước vùng phát hiện (phản ứng prozone: do nồng độ kháng thể trong bệnh phẩm rất cao, ngăn cản sự hình thành mạng lưới kháng nguyên – kháng thể). Bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ giang mai thời kỳ I, cần làm xét nghiệm lại sau 2-4 tuần để khẳng định chẩn đoán. Xét nghiệm không đặc hiệu âm tính ở thời điểm 3 tháng sau khi xuất hiện tổn thương săng có thể loại trừ bệnh giang mai.
– Các trường hợp dương tính giả thường có hiệu giá kháng thể < 1/4.
– Hiệu giá kháng thể thay đổi (tăng/giảm) ≥ 4 lần, tương đương ≥ 2 lần pha loãng huyết thanh giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp nhau thì được xem là thay đổi có ý nghĩa (cùng một phương pháp (RPR hoặc VDRL) và cùng một phòng xét nghiệm).
– Nếu hiệu giá kháng thể chỉ thay đổi ≤ 2 lần, tương đương 1 lần pha loãng thì được xem không có ý nghĩa.
- b) Xét nghiệm đặc hiệu
– Bao gồm TPHA (treponema pallidum hemagglutionation’s assay), TPPA (treponema pallidum particle agglutination assay) và FTA abs (fluorescent treponema antibody absortion’s test).
– Phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên giang mai đặc hiệu nên có tính đặc hiệu cao. Tuy nhiên, xét nghiệm này không phân biệt được kháng nguyên trong bệnh giang mai và các bệnh do xoắn khuẩn khác gây nên (ví dụ: bệnh ghẻ cóc).
– Sau khi điều trị đúng, xét nghiệm đặc hiệu vẫn dương tính kéo dài suốt đời (85%), vì vậy xét nghiệm đặc hiệu không phân biệt được bệnh đang trong thời kỳ hoạt động hay đã được điều trị và không dùng để theo dõi sau điều trị.
– Xét nghiệm đặc hiệu được chỉ định sau khi có kết quả dương tính với xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán khẳng định hoặc ngược lại.
2.3.2. Phương pháp trực tiếp
a) Xét nghiệm soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen
– Bệnh phẩm: dịch tiết từ tổn thương nghi ngờ trên da, niêm mạc, hạch…
– Soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn giang mai dưới dạng lò xo, di động.
– Đây là phương pháp đặc hiệu nhất để chẩn đoán giang mai ở giai đoạn sớm. Xét nghiệm có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp (thường < 50%), nên xét nghiệm soi tìm xoắn khuẩn âm tính không loại trừ được giang mai.
– Xét nghiệm cần được thực hiện ngay sau khi lấy bệnh phẩm.
– Xét nghiệm cần các thiết bị đặc biệt và kỹ thuật viên đã được tập huấn, có kinh nghiệm, vì vậy thường chỉ có thể tiến hành trong các phòng xét nghiệm chuyên sâu. Đây là một trong những phương pháp có độ tin cậy cao nhất để trực tiếp phát hiện T. pallidum, nhưng tính ứng dụng không cao.
b) Xét nghiệm tìm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA-direct fluorescent antibody)
– Dùng kính hiển vi huỳnh quang để phát hiện xoắn khuẩn được nhuộm kháng thể globulin kháng T. pallidum có gắn huỳnh quang.
– Bệnh phẩm được lấy như xét nghiệm soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen nhưng xoắn khuẩn được nhuộm kháng thể gắn huỳnh quang nên dễ được phát hiện hơn, không bị nhầm lẫn với các vi sinh vật khác, nên xét nghiệm DFA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
– Xét nghiệm cần các thiết bị và chế phẩm huỳnh quang đặc biệt, vì vậy tính ứng dụng không cao.
c) Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAATs – nucleic acid amplification tests)
– Xét nghiệm trực tiếp tìm ADN xoắn khuẩn T. pallidum bằng phản ứng khuếch đại axit nucleic (còn gọi là xét nghiệm khuếch đại gen, trong đó có xét nghiệm PCR).
– Bệnh phẩm: dịch tiết từ tổn thương da, mô, dịch cơ thể.
– Độ nhạy khác nhau, phụ thuộc vào bộ sinh phẩm PCR.
– Giá thành cao hơn so với các xét nghiệm chẩn đoán giang mai khác; cần có các thiết bị xét nghiệm chuyên dụng và cán bộ xét nghiệm được đào tạo để thực hiện xét nghiệm PCR.
2.3.3. Xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai
– Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai (rapid diagnostic tests) đã và đang được phát triển mạnh trong vài thập kỷ qua.
– Hiện nay, xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai được sử dụng rộng rãi để sàng lọc trong cộng đồng, đặc biệt cho các nhóm đối tượng nguy cơ cao (phụ nữ mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới) và trong chương trình phòng chống HIV/AIDS.
– Các xét nghiệm nhanh có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế hoặc tại cộng đồng. Xét nghiệm tại cộng đồng được thực hiện bởi các nhân viên tiếp cận cộng đồng đã được tập huấn đầy đủ.
– Xét nghiệm nhanh cho kết quả xác định kháng thể kháng giang mai trong 10-15 phút và không cần tủ lạnh bảo quản bệnh phẩm hay dụng cụ xét nghiệm nên có thể tiến hành được ở nhiều tuyến khác nhau.
– Xét nghiệm nhanh có độ nhạy từ 85-98% và độ đặc hiệu từ 93-98% (lấy xét nghiệm đặc hiệu TPHA hoặc TPPA làm chuẩn).
– Có 3 loại xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai: đặc hiệu, không đặc hiệu và phối hợp.
a) Xét nghiệm đặc hiệu
– Hầu hết các xét nghiệm nhanh sử dụng kháng nguyên T. pallidum để phát hiện kháng thể đặc hiệu giang mai. Nguyên lý của xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai giống với xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu, nên kết quả xét nghiệm nhanh dương tính không phân biệt được bệnh giang mai đang hoạt động hay trước đây đã được điều trị.
– Xét nghiệm nhanh kép HIV/giang mai phát hiện kháng thể kháng HIV và kháng thể đặc hiệu giang mai trong một lần xét nghiệm đã được nghiên cứu và sử dụng tại cơ sở y tế và tại cộng đồng. Sau khi có kết quả dương tính cần làm thêm xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán xác định. Hiện nay, xét nghiệm nhanh kép này đang được sử dụng cho các quần thể nguy cơ cao (phụ nữ mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới, người chuyển giới) và phụ nữ mang thai. Việc sử dụng xét nghiệm nhanh kép HIV/giang mai đã làm tăng sự tiếp cận với xét nghiệm cũng như có chi phí-hiệu quả cao.
– Trên thị trường hiện nay có nhiều loại test nhanh giang mai, như ABON, SD…
Cách dùng: Bệnh phẩm máu toàn phần, huyết thanh, huyết tương.
– Bước 1: Nhỏ 2 giọt (50µl) máu toàn phần/huyết thanh/huyết tương vào đầu nhận mẫu của que thử.
– Bước 2: Nhỏ tiếp 1 giọt (40µl) đệm.
– Bước 3: Đợi 15 phút rồi đọc kết quả.
Đọc kết quả:
– Âm tính: Chỉ có vạch chứng (vạch gần đầu trên que thử)
– Dương tính: Có cả 2 vạch.
– Không xác định: Không có vạch chứng.
Bộ kit test này của SD là que thử kép cả HIV và giang mai. Theo công bố của nhà sản xuất, HIV có độ nhạy là 99,1% và độ đặc hiệu là 99,67%; giang mai có độ nhạy là 99,67% và độ đặc hiệu là 99,72%.
Cách dùng: Bệnh phẩm là máu toán phần, huyết thanh hoặc huyết tương.
- Bước 1: Dùng pipet lấy máu toàn phần (20 µl), huyết thanh hoặc huyết tương (10 µl) và nhỏ vào giếng mẫu
- Bước 2: Nhỏ 3 giọt dung dịch đệm đi kèm bộ test vào giếng mẫu.
- Bước 3: Đợi 15-20 phút và đọc kết quả.
Đọc kết quả:
- Âm tính: Chỉ có 1 vạch chứng C.
- Dương tính:
+ 2 vạch ở C và SYP: Dương tính với giang mai.
+ 2 vạch ở C và HIV: Dương tính với HIV.
+ 3 vạch ở C, SYP và HIV: Dương tính với giang mai và HIV.
Không xác định: Không có vạch C, cần làm lại xét nghiệm lại hoặc liên hệ với bên cung ứng.
b) Xét nghiệm không đặc hiệu
Gần đây, các xét nghiệm nhanh phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên cardiolipin, có nguyên lý hoạt động giống xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu đang được nghiên cứu và ứng dụng.
c) Xét nghiệm nhanh phối hợp đặc hiệu và không đặc hiệu
Các xét nghiệm nhanh không đặc hiệu được kết hợp với xét nghiệm đặc hiệu giang mai, nên có thể vừa sàng lọc (tương đương RPR/VDRL) vừa khẳng định chẩn đoán (tương đương TPHA/TPPA). Tuy nhiên, những xét nghiệm kép này chưa được đánh giá và kiểm định bởi Tổ chức Y tế thế giới.
- Bệnh có tái phát không
Giang mai có thể tái phát, nguyên nhân thường do bệnh nhân không tuân thủ điều trị như không dùng thuốc đúng đủ, tự ý ngừng điều trị. Ngoài ra, nếu không điều trị sớm và không có phác đồ phù hợp cũng là nguyên nhân khiến bệnh không điều trị được dứt điểm, xoắn khuẩn giang mai dần thích nghi với kháng sinh trở nên kháng thuốc.
- Biến chứng nguy hiểm của bệnh?
Giang mai gây biến chứng toàn cơ thể, đặc biệt trong giai đoạn III xuất hiện những tổn thương mang tính phá hủy tổ chức, gây những di chứng không hồi phục, thậm chí tử vong cho bệnh nhân.
Giang mai gây cảm giác khỏ chịu trong quan hệ tình dục, nếu điều trị đúng thì không ảnh hưởng đến khả năng sinh con.
Nếu phụ nữ mang thai mắc giang mai thì có khả năng con sinh ra bị giang mai bẩm sinh hoặc sảy thai, thai chết lưu do xoắn khuẩn giang mai có khả năng đi qua nhau thai từ rất sớm trong thời kì thai nghén.
- Phương pháp điều trị phổ biển
– Nguyên tắc:
+ Điều trị sớm, đủ liều, đúng thời gian qui định.
+ Điều trị cả bạn tình.
– Phác đồ điều trị cụ thể như sau:
+ Giang mai sớm(≤ 2 năm): Điều trị ưu tiên 1 trong các thuốc theo thứ tự dưới đây.
. Benzathin Penixilin G 2,4 triệu đơn vị: Tiêm bắp sâu liều duy nhất.
. Procain Penixilin: Tiêm bắp sâu 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, trong 10-14 ngày.
. Doxycyclin 100 mg: uống 2 lần/ngày, trong 14 ngày, hoặc:
. Ceftriaxon 1g, tiêm bắp sâu, 1 lần/ ngày, trong 10-14 ngày, hoặc:
. Azithromycin 2g, uống liều duy nhất.
+ Giang mai muộn (> 2 năm hoặc không rõ thời gian): Ưu tiên theo thứ tự sau
. Benzathin Penixilin: Tiêm bắp sâu 2,4 triệu đơn vị mỗi tuần 1 lần trong 3 tuần liên tiếp.
. Procain Penixilin: Tiêm bắp sâu 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, trong 20 ngày.
. Doxycyclin 100 mg: uống 2 lần/ngày, trong 30 ngày
Tài liệu tham khảo
- Quyết định 5186/QĐ-BYT ngày 09/11/2021 của Bộ Y tế về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh giang mai.
- Bài viết về bệnh giang mai trên trang điện tử của Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế. https://vncdc.gov.vn/benh-giang-mai-nd14525.html
- Sách Da liễu học (dùng cho đào tạo bác sĩ Đa khoa), chủ biên PGS.TS. Phạm Văn Hiển, NXB Giáo dục Việt Nam. Bài 18 – Bệnh giang mai.
- Bài viết về bệnh giang mai trên CDC Hoa Kỳ. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis.htm
- Bài viết và video hương dẫn sử dụng SD Bioline HIV/Syphilis Duo trên web Abbott và Unicef
BS Lê Thị Thu Thảo
